Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

Pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves, diz Cenipa

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que pilotos da Voepass não relatavam falhas nas aeronaves em voos anteriores à queda do turboélice ATR-72, em 9 de agosto de 2024. A aeronave PS-VPB caiu em Vinhedo (SP), matando 62 pessoas, sendo 4 tripulantes. As investigações apontaram 19 fatores contribuintes, com destaque para a cultura organizacional da empresa.

O Cenipa analisou os últimos voos da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos eles, realizados entre cidades do estado de São Paulo, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo. Porém, não houve relato dessas falhas no registro de bordo. "Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional", afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.

Cultura de normalizar desvios

As investigações mostraram que as manutenções nas aeronaves da empresa não cumpriam requisitos necessários de segurança. Mecânicos entrevistados afirmaram que havia troca de componentes em falha entre aeronaves: pegavam componentes em falha de uma aeronave, instalavam em outra e liberavam para voo. O Cenipa concluiu também que havia uma cultura dentro da empresa de normalizar os desvios nas aeronaves. Pilotos e copilotos, inclusive aqueles envolvidos no acidente, recebiam alertas do sistema e desligavam os alertas, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não reportavam essas falhas.

"O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente", disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.

Falhas no voo e reação tardia

Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou para o acúmulo de gelo várias vezes. O sistema também avisou, por oito vezes, que a velocidade estava caindo em virtude do peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo chegou a ser acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. Não houve mudança no plano de voo em virtude dessas falhas.

O procedimento correto, de acordo com o Cenipa, é reiniciar o sistema. Caso haja uma segunda falha, o sistema tem que ser desligado e a aeronave levada a voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado. Além disso, a aeronave não poderia ter voado naquele momento por um problema nos limpadores de para-brisa, que limitava a aeronave a voar apenas quando não estivesse chovendo.

Análise de 15 mil voos

O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass para entender possíveis padrões. Desses, 1.674 voos tiveram algum tipo de alerta de degradação de performance. Um desses voos teve perda de controle em algum momento, mas o Cenipa nunca foi informado desse episódio, algo que deveria ter ocorrido.

Durante o voo, piloto e copiloto falavam sobre os alertas dados no painel. Depois de pouco mais de uma hora de voo, o copiloto avisou o piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia "bastante gelo" na aeronave. Próximo do destino, com vários alertas simultâneos, os pilotos passaram a lidar com múltiplas questões ao mesmo tempo, incluindo o procedimento de descida e problemas com o gelo, além da comunicação com a torre de comando.

"O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas", disse Fróes. A demora em obter a liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia contribuíram para a perda gradual de controle. O ATR-72 212A acabou entrando em rotação em parafuso, colidindo contra o solo.

Perguntas Frequentes

O que o Cenipa concluiu sobre a queda da Voepass?

O Cenipa concluiu que a cultura organizacional da Voepass, que normalizava desvios e falhas, foi o principal fator contribuinte para o acidente, com 19 fatores no total.

Os pilotos relataram as falhas antes do acidente?

Não. Pilotos de voos anteriores não relataram falhas no sistema de degelo e alertas no registro de bordo, apesar de terem detectado os problemas.

Quantas pessoas morreram no acidente?

Foram 62 mortos, sendo 4 tripulantes e 58 passageiros.

O que aconteceu com o sistema de degelo da aeronave?

O sistema foi acionado, mas apresentou falha e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto não foi seguido.

A Voepass havia feito manutenção na aeronave?

Um representante da empresa afirmou que a aeronave passou por manutenção de rotina, mas as investigações mostraram "várias fragilidades nas atividades de manutenção".